Böbrek Kanseri Tedavisi

Böbrek kanseri tedavisi

Böbrek kanserinde lokal hastalıkta ideal tedavi radikal nefrektomi’dir. Radikal nefrektomi ilk kez 1963’de Rabson tarafından tanımlanmıştır(45). Robson sınıflamasında Evre I,II ve III’de ideal tedavi radikal nefrektomi’dir. Bu evreler T1-3 N1-2 M0 evrelerini kapsamaktadır. Transperitoneal yolla veya lombotomi ile retroperitoneal şekilde yapılabilen bu ameliyatla böbrek etrafındaki yağ dokusu, aynı taraf sürrenal glandı, bölgesel lenf düğümleri ve üreter ½ üst bölümü tamamen çıkartılır

Lenf disseksiyonunun küratif değeri olmamakla birlikte kötü prognozun işaretidir. Genel durumu kötü veya kitlenin çok büyük olduğu hastalarda arteriyel embolizasyon yapılabilir. Ancak yan etkileri ve komplikasyonları akılda tutulmalıdır. Radikal nefrektomi sonrası 5 yıllık sağkalım oranları organa sınırlı hastalık için; % 75-95, perinefritik yağ ve adrenal tutulumu olanlar için; %65-80, vena kava trombüsü olanlar için; %40-60, lenf nodu tutulumu olanlar için; %10-20 ve metastatik hastalığı olanlar için ise %0-5’ tir

Tek böbrekli veya diğer böbreği bozuk olan hastalarda böbrek tümörü mevcutsa, sadece tümör çıkartılıp böbreğin normal parenkimi muhafaza edilebilir. Buna nefron koruyucu cerrahi (NKC) denilmektedir. Özellikle tümör çapı 4-5 cm’den küçük olanlarda sağkalım oranlarının radikal nefrektomi ile aynı olduğu görülmüştür. Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda 7 cm’ ye kadar tümörlere de yine nefron koruyucu cerrahi uygulanabilir görüşü hakimdir.

Böbrek Hücreli Kanserde Güncel Tedavi Yöntemleri

Laparoskopik Radikal Nefrektomi

Laparoskopinin ürolojiye girişi 1976’da Cartosi’nin bilateral abdominal inmemiş testisin teşhisi amacıyla kullanmasıyla olmuştur(48). 1990’da organ yakalama ve torbalamanın temel tasarımları ve doku morselasyonunun gelişmesinden sonra 1991’de Schuessler ilk lenfadenektomiyi yapmıştır(49). 1991’de CLAYMAN toldt’un beyaz çizgisi boyunca kolonu mobilize ederek ilk nefrektomiyi gerçekleştirmiştir(50). Daha sonra transperitoneal ve retroperiteonal laparoskopik nefrektomi giderek yaygınlaşmaya başlamıştır. Basit nefrektominin ardından radikal nefrektomi, parsiyel nefrektomi, nefroüreterektomi de laparoskopik yolla yapılmaya başlandı.

Laparoskopik radikal nefrektomi en yaygın olarak T1 (4-10cm) ve T3a tümörlerde tanımlanmış olmasına rağmen, daha büyük boyutlu tümörlerde de (T2, 10-15cm) kullanıldığı bildirilmektedir(51-52-53). Laparoskopik radikal nefrektomi transperiteonal veya retroperiteonal yolla yapılmaktadır(51-54-1).Transperiteonal yaklaşım da STANDART ve HAND ASSĐSTED (EL YARDIMIYLA) olmak üzere iki farklı şekilde uygulanmaktadır

Laparoskopi radikal nefrektomi lokalize tümörü olan hastalar için uygulanan bir yöntemdir. Her ne kadar günümüzde renal ven seviyesinde tümör trombüsü olan hastalara da laparoskopik yöntemle nefrektomi uygulansa da, standart bir yöntem haline henüz gelmemiştir(3-52). Azalmış kan kaybı, daha çabuk günlük hayata dönüş, daha iyi bir kozmetik, onkolojik yönden açık cerrahi ile karşılaştırıldığında eşit sonuçlara sahiptir.

Retroperiteonal Laparoskopik Radikal Nefrektomi

Retroperitoneoskopik cerrahi için, hasta 90 derece flank pozisyonuna alınır(şekil 1). Pozisyon dışında cerrahi öncesi ve sırasındaki hazırlık ve önlemler standart teknikte tanımlandığı gibidir. Retroperitona ilk giriş, 12. kotun hemen ucundan yapılan 1-1,5 cm’lik bir insizyondan yapılır. Anterior fasya ve kaslar direkt gözlem altında künt diseksiyonla ayrılır. Daha sonra cerrah işaret parmağı ile gerota fasyasını posteriorda psoas kasından ayırır. Posterior diseksiyon yapıldıktan sonra retroperiteonal alana balon disektör yerleştirilebilir. Balon, hastanın kitlesine göre 500 ile 1000 cm arasında şişirilir. Bu işlem sırasında şeffaf olan balonun içerisinden yerleştirilen 30 derece laparoskop ile disseke edilen alanın doğruluğu değerlendirilir. Dilatasyonu takiben bimanuel kontrol ile veya pnömoretroperitonun sağlanmasını takiben direkt görüş altında 2 adet daha trokar yerleştirilir. 12 mm bir trokar 12. kot ile paraspinöz adelenin birleşim yerinden, 5mm lik diğer trokar laparoskopun 4 parmak medialinden retroperiteonal alana ilerletilir. Bu yerleşim cerrahın tercihine göre değişebilir. Dördüncü bir trokara gereksinim duyulduğunda iliak krestin hemen üzerinden yerleştirilebilir

Diseksiyona posteriordan başlanır ve psoas gerota fasyasının posteriorundan ayrılır. Bu aşama renal hilumun kolayca bulunmasında son derece önemlidir. Yanlış planda yapılan diseksiyon, genellikle cerrahın retroperiteonal alanda kaybolmasına yol açabilir. Psoasın medialine yaklaştıkça renal arterin atımları gerota fasyasının içerisinde gözlenebilir. Bu bölgede gerota fasyası açılarak renal arter serbestlenir ve kliplenerek kesilir. Böbrek arterini önce kontrol edebilmek, nefrektomi ve parsiyel nefrektomide avantaj sağlamaktadır(51-58). Bu aşamadan sonra renal ven serbestlenir ve bükülebilir laparoskopik stapler yardımıyla veya yine klip kullanılarak kesilir. Adrenal, tümörün yerleşimine göre spesimene dahil edilir veya korunur. Diseksiyonun son aşaması böbreğin anteriorda peritondan ayrılmasıdır. Oldukça özenli yapılması gereken bu diseksiyonda barsakların çok yakında olduğu ve sadece son derece ince periton zarı ile korunduğu unutulmamalıdır. Aksi takdirde kolaylıkla barsak yaralanmalarına neden olunabilir. Diseksiyon sırasında peritonun açılması bir komplikasyon olmamakla birlikte, retroperiteonal alanda basınç kaybına yol açacağından diseksiyonu zorlaştırabilir.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.